Положение о порядке проведения квалификационного экзамена в администрации муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области

Приложение

   к постановлению главы

от 26.11.2012 г. № 20-п

Положение

о порядке проведения квалификационного экзамена

в администрации муниципального образования Кулагинский

     сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области

 

1. Общие положения

1.1.Настоящее Положение разработано на основе Закона Оренбургской области от 28 июня 2011 г. N 246/36-V-ОЗ «О классных чинах муниципальных служащих в Оренбургской области, порядке их присвоения и сохранения» и устанавливает порядок присвоения муниципальным служащим администрации муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области (далее — муниципальные служащие) классных чинов, а также порядок их сохранения при переводе муниципального служащего на иные должности муниципальной службы и при увольнении с муниципальной службы.

1.2. Классные чины указывают на соответствие уровня профессиональной подготовки муниципальных служащих квалификационным требованиям для замещения должностей муниципальной службы.

2.Порядок присвоения классных чинов

2.1. Классные чины муниципальным служащим присваиваются главой администрации муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области.

2.2. Классные чины присваиваются муниципальным служащим персонально, с соблюдением последовательности, в соответствии с замещаемой должностью муниципальной службы в пределах группы должностей муниципальной службы, а также с учетом следующих условий:

— уровня профессиональной подготовки муниципального служащего;

— продолжительности муниципальной службы в предыдущем классном чине и в замещаемой должности муниципальной службы.

2.3. Классные чины присваиваются муниципальным служащим после сдачи квалификационного экзамена. Присвоение классного чина за особые отличия в муниципальной службе производится без сдачи муниципальным служащим квалификационного экзамена в порядке, установленном действующим законодательством.

2.4. Классные чины не присваиваются муниципальным служащим, имеющим дисциплинарные взыскания, а также муниципальным служащим, в отношении которых возбуждено уголовное дело. Вопрос о присвоении классного чина указанным муниципальным служащим не рассматривается в соответствующий период времени.

При досрочном снятии дисциплинарного взыскания присвоение классного чина рассматривается в соответствии с настоящим Положением.

2.5. Муниципальному служащему, не имеющему классного чина, присвоенного на муниципальной службе в муниципальном образовании Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области, первый классный чин присваивается в зависимости от группы должностей, к которой относится должность муниципальной службы, замещаемая муниципальным служащим.

2.6. Первый классный чин присваивается муниципальному служащему после успешного завершения испытания, а если испытание не устанавливалось, то не ранее чем через три месяца после назначения муниципального служащего на должность муниципальной службы.

2.7. Очередной классный чин присваивается муниципальному служащему, имеющему классный чин, присвоенный на муниципальной службе, по истечении срока, установленного для прохождения муниципальной службы в предыдущем классном чине, и при условии, что он замещает должность муниципальной службы, для которой предусмотрен равный или более высокий классный чин.

2.8. Для прохождения муниципальной службы устанавливаются следующие сроки:

1) в классных чинах секретаря муниципальной службы муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области 3 и 2 класса, референта муниципальной службы муниципального образования Кулагинский  сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области 3 и 2 класса — не менее одного года;

2) в классных чинах советника муниципальной службы муниципального образования Кулагинский  сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области» 3 и 2 класса, муниципального советника 3 и 2 класса муниципального образования Кулагинский  сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области — не менее двух лет;

3) в классных чинах действительного муниципального советника муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области» 3-го и 2-го класса — не менее одного года.

2.9. Для прохождения муниципальной службы в классных чинах секретаря муниципальной службы муниципального образования Кулагинский  сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области 1-го класса, референта муниципальной службы муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области 1-го класса, советника муниципальной службы муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области 1-го класса, муниципального советника муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области 1-го класса и действительного муниципального советника муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области 1-го класса сроки не устанавливаются.

2.10. Срок муниципальной службы в присвоенном классном чине исчисляется со дня его присвоения.

2.11. В случае перевода муниципального служащего на иную должность муниципальной службы в том же органе местного самоуправления, избирательной комиссии либо перевода в другой орган местного самоуправления, избирательную комиссию (в том числе в ином муниципальном образовании Оренбургской области), поступления на муниципальную службу вновь и назначения его на должность муниципальной службы, для которой предусмотрен классный чин:

— равной группы должностей — муниципальному служащему присваивается очередной классный чин в соответствии с п.п. 2.7- 2.10 настоящего Положения;

— нижестоящей группы должностей, чем группа должностей, по которой муниципальному служащему присвоен классный чин, — очередной классный чин, соответствующий замещаемой муниципальным служащим должности, муниципальному служащему не присваивается.

2.12. При назначении муниципального служащего на должность муниципальной службы, для которой предусмотрен классный чин более высокой группы должностей, муниципальному служащему присваивается первый для этой группы должностей классный чин, если этот классный чин выше классного чина, имеющегося у муниципального служащего. В указанном случае классный чин присваивается без учета продолжительности прохождения муниципальной службы в предыдущем классном чине и без соблюдения последовательности классных чинов.

Очередной классный чин присваивается муниципальному служащему после успешного завершения испытания, а если испытание не устанавливалось, то не ранее чем через три месяца после назначения муниципального служащего на соответствующую должность муниципальной службы.

3.Порядок сдачи муниципальными служащими квалификационного экзамена

3.1. Квалификационный экзамен проводится по решению главы администрации муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области» по мере необходимости, но не чаще одного раза в год и не реже одного раза в три года.

3.2. Внеочередной квалификационный экзамен может проводиться по инициативе муниципального служащего не позднее чем через три месяца со дня подачи им письменного заявления о присвоении классного чина.

3.3. Квалификационный экзамен проводится по инициативе муниципального служащего не позднее чем через три месяца после дня подачи муниципальным служащим письменного заявления о сдаче квалификационного экзамена.

3.4. Временное замещение муниципальным служащим муниципальной должности, соответствующей иной группе должностей муниципальной службы, не дает ему права сдавать квалификационный экзамен на присвоение классного чина, соответствующего временно замещаемой муниципальной должности.

3.5. К сдаче квалификационного экзамена не допускаются муниципальные служащие в период прохождения ими испытательного срока;

3.6. Заявление о сдаче квалификационного экзамена муниципальный служащий не вправе подавать:

— до окончания испытательного срока;

— ранее шести месяцев со дня неудовлетворительной сдачи квалификационного экзамена.

3.7. В распоряжении  главы администрации муниципального образования Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области» о проведении квалификационного экзамена указываются:

— дата и время проведения квалификационного экзамена;

— список муниципальных служащих, которые должны сдавать квалификационный экзамен;

— перечень документов, необходимых для проведения квалификационного экзамена;

— дата представления в аттестационную комиссию необходимых документов с указанием должностных лиц, ответственных за их представление.

3.8. Решение о предстоящей сдаче квалификационного экзамена доводится до сведения муниципального служащего не позднее, чем за месяц до его проведения под роспись

3.9. Не позднее, чем за месяц до проведения квалификационного экзамена непосредственный руководитель муниципального служащего направляет в аттестационную комиссию отзыв об уровне знаний, навыков и умений (профессиональном уровне) муниципального служащего, представляемого к сдаче квалификационного экзамена, и о возможности присвоения ему классного чина, (согласно Приложению №1), в котором:

— дает соответствующую оценку уровню знаний муниципального служащего;

— делает вывод о возможности присвоения муниципальному служащему классного чина;

3.10. Муниципальный служащий не менее чем за две недели до проведения квалификационного экзамена должен быть ознакомлен с указанным отзывом под роспись.

При невозможности непосредственного ознакомления муниципального служащего, который должен сдавать квалификационный экзамен, с представленным отзывом допускается направление заверенной копии указанного отзыва по адресу места нахождения (регистрации) способом, обеспечивающим достоверность получения.

3.11. Муниципальный служащий вправе представить в аттестационную комиссию заявление о своем несогласии с представленным отзывом.

3.12. В случае невозможности присутствия на заседании отдельных членов аттестационной комиссии либо муниципальных служащих, которые должны сдавать квалификационный экзамен, или приглашенных на заседание указанные лица обязаны заблаговременно сообщить об этом секретарю аттестационной комиссии.

3.12. При проведении квалификационного экзамена комиссия оценивает знания, навыки и умения (профессиональный уровень) муниципальных служащих в соответствии с требованиями должностных инструкций муниципальных служащих, сложностью и ответственностью работы, выполняемой муниципальными служащими, на основе экзаменационных процедур с использованием методов оценки профессиональных качеств муниципальных служащих, включая индивидуальное собеседование и тестирование по вопросам, связанным с выполнением должностных обязанностей по замещаемой должности муниципальной службы.

3.13. При проведении квалификационного экзамена Комиссия оценивает знаний Конституции Российской Федерации, Устава муниципального образования администрации Новосергиевского района, законов и иных нормативных правовых актов, определяющих принципы организации и деятельности органов государственной власти, органов местного самоуправления, регламентирующих условия и порядок прохождения муниципальной службы

3.14.Уровень профессиональной подготовки оценивается на основе экзаменационных процедур  с использованием не противоречащих  законам  и другим  правовым актам методов  оценки профессиональных и деловых качеств муниципального служащего в форме экзамена по билетам.

3.15. Экзаменационные билеты для проведения квалификационного экзамена формирует Комиссия.

3.16. Экзаменационные билеты формируются в количестве не менее 10. Каждый экзаменационный билет содержит 3 вопроса.

3.17. Вопросы, необходимые для формирования экзаменационных билетов, готовятся специалистом администрации Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области. Перечень вопросов периодически пересматривается по решению Комиссии.

3.18. Перечень вопросов, включаемых в экзаменационные билеты, утверждается главой администрации Кулагинский  сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области.

4. Порядок работы Комиссии

4.1. Квалификационный экзамен проводится Комиссией в порядке, установленном для проведения заседаний аттестационной комиссии.

4.2. Решение о результате квалификационного экзамена выносится аттестационной комиссией в отсутствие муниципального служащего и его непосредственного руководителя открытым голосованием простым большинством голосов присутствующих на заседании членов аттестационной комиссии.

При равенстве голосов муниципальный служащий признается сдавшим квалификационный экзамен.

По результатам голосования аттестационной комиссией выносится одно из следующих решений:

а) признать, что муниципальный служащий сдал квалификационный экзамен, и рекомендовать его для присвоения классного чина;

б) признать, что муниципальный служащий не сдал квалификационный экзамен.

4.3. Если муниципальный служащий квалификационный экзамен не сдал, классный чин ему не присваивается, а присвоенный ранее сохраняется.

4.4. В случае принятия решения о предоставлении муниципальному служащему дополнительного времени для подготовки к квалификационному экзамену, а также после неудовлетворительной сдачи квалификационного экзамена муниципальный служащий допускается к следующей сдаче квалификационного экзамена не ранее чем через 6 месяцев.

4.5. В случае неявки муниципального служащего на квалификационный экзамен по уважительной причине сдача квалификационного экзамена переносится на следующее заседание Комиссии.

В случае неявки муниципального служащего на квалификационный экзамен без уважительной причины он допускается к сдаче квалификационного экзамена не ранее чем через шесть месяцев.

4.6. Секретарь Комиссии оповещает членов аттестационной комиссии о дате, времени и месте проведения квалификационного экзамена, ведет протокол заседания Комиссии.

4.7. Кадровая служба для обеспечения работы Комиссии по проведению квалификационного экзамена:

— готовит проекты распорядительных актов о проведении квалификационного экзамена и по результатам его проведения;

— составляет списки муниципальных служащих, сдающих квалификационный экзамен, и график его проведения;

— организует сбор и представление документов, указанных в настоящем Положении, и билетов на заседание аттестационной комиссии;

— осуществляет ознакомление муниципального служащего с документами.

4.8. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей ее членов.

4.9. В помещении, где проводится квалификационный экзамен, одновременно могут находиться не более пяти экзаменуемых.

Экзаменуемый лично выбирает билет, называет его номер и приступает к письменной подготовке ответа.

Для подготовки ответа экзаменуемому отводится не более 40 минут.

Квалификационный экзамен проводится в форме устного ответа экзаменуемого на вопросы экзаменационного билета и дополнительные вопросы членов Комиссии.

4.10. Муниципальный служащий, являющийся членом Комиссии, сдает квалификационный экзамен на общих основаниях.

Полномочия члена Комиссии на период сдачи им квалификационного экзамена приостанавливаются.

4.11. При проведении квалификационного экзамена ведется протокол, подписываемый председателем и секретарем Комиссии.

5. Оформление результатов квалификационного экзамена

5.1. Результаты квалификационного экзамена муниципального служащего заносятся в экзаменационный лист, оформленный согласно приложению №2.

5.2. Экзаменационный лист оформляется в одном экземпляре и подписывается председателем, заместителем председателя, секретарем и членами аттестационной комиссии, присутствовавшими на ее заседании. С экзаменационным листом муниципальный служащий знакомится под роспись не позднее чем через пять дней после проведения квалификационного экзамена.

5.3. Заседание аттестационной комиссии оформляется протоколом, в котором отражается информация о ее работе и принятых решениях. Протокол подписывается председателем, заместителем председателя, секретарем и членами аттестационной комиссии, присутствовавшими на ее заседании, с приложением всех материалов, представленных в аттестационную комиссию для проведения квалификационного экзамена.

5.4. Экзаменационный лист с результатом квалификационного экзамена направляется главе администрации Кулагинский  сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области не позднее чем через семь дней после его проведения. На основании результатов квалификационного экзамена глава администрации Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области принимает решение о присвоении в установленном порядке классного чина муниципальному служащему, сдавшему квалификационный экзамен.

5.5. Днем присвоения классного чина считается день сдачи муниципальным служащим квалификационного экзамена.

В случае присвоения муниципальному служащему классного чина без проведения квалификационного экзамена днем присвоения классного чина считается день принятия решения о присвоении муниципальному служащему классного чина в порядке, установленном настоящим Положением.

5.6. Запись о присвоении классного чина вносится в трудовую книжку муниципального служащего, соответствующие документы о присвоении муниципальному служащему классного чина хранятся в его личном деле.

5.7.Муниципальный служащий вправе обжаловать результаты квалификационного экзамена в соответствии с действующим законодательством.

6.Присвоение классного чина за особые отличия

6.1. В качестве меры поощрения за особые отличия в муниципальной службе очередной классный чин может быть  присвоен муниципальному служащему в следующем порядке:

6.1.1. досрочно (до истечения срока, установленного п.2.8. настоящего Положения для прохождения муниципальной службы в соответствующем классном чине):

— 2-го класса — муниципальному служащему, имеющему классный чин 3-го класса, соответствующий замещаемой должности муниципальной службы, но не ранее чем через шесть месяцев со дня назначения на должность муниципальной службы;

— 1-го класса — муниципальному служащему, имеющему классный чин 2-го класса по замещаемой должности муниципальной службы, но не ранее чем через шесть месяцев со дня присвоения классного чина 2-го класса;

6.1.2. вне очереди (на одну ступень выше без соблюдения последовательности классных чинов) по истечении срока, установленного п.2.8. настоящего Положения для прохождения муниципальной службы в первых классных чинах, муниципальному служащему, имеющему классный чин 3-го класса, соответствующий замещаемой должности муниципальной службы, присваивается классный чин 1-го класса в пределах группы должностей муниципальной службы, к которой относится замещаемая должность муниципальной службы.

6.2. Основанием для принятия решения главой администрации Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области о присвоении муниципальному служащему классного чина за особые отличия, является Отзыв, который оформляется непосредственным руководителем муниципального служащего по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению с указанием особых отличий.

6.3. Если глава администрации Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области» принимает решение о не присвоении классного чина, то соответствующая отметка делается в Отзыве. В этом случае присвоение классного чина муниципальному служащему осуществляется на общих основаниях в соответствии с настоящим Положением.

6.4. Муниципальный служащий должен быть ознакомлен с Отзывом, который приобщается к его личному делу под роспись.

7.Сохранение классных чинов

7.1. Присвоенный классный чин сохраняется за муниципальным служащим при освобождении от замещаемой должности муниципальной службы и увольнении с муниципальной службы (в том числе в связи с выходом на пенсию), а также при поступлении на муниципальную службу вновь.

7.2. При переводе муниципального служащего на иную должность муниципальной службы в том же органе местного самоуправления, избирательной комиссии либо переводе в другой орган местного самоуправления, избирательную комиссию (в том числе в ином муниципальном образовании Оренбургской области) присвоенный ему классный чин сохраняется до присвоения муниципальному служащему очередного классного чина, соответствующего замещаемой должности муниципальной службы, в порядке, установленном действующим законодательством.

7.3. Муниципальный служащий может быть лишен классного чина судом при осуждении за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления.

8. Порядок установления и сохранения ежемесячной надбавки к должностному окладу за классный чин

8.1. Со дня присвоения классного чина муниципальному служащему правовым актом главы администрации Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области устанавливается ежемесячная надбавка за классный чин в размере, определяемом муниципальным правовым актом Совета депутатов администрации Кулагинский сельсовет Новосергиевского района Оренбургской области» в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и законодательством Оренбургской области. Размер ежемесячной надбавки за классный чин муниципального служащего не может превышать размер оклада за классный чин по соответствующей группе должностей государственной гражданской службы Оренбургской области в соответствии с соотношением должностей, установленным статьей 3 Закона Оренбургской области от 28 июня 2011 г. N 247/37-V-ОЗ «О соотношении должностей муниципальной службы в Оренбургской области и должностей государственной гражданской службы Оренбургской области»

8.2. При переводе муниципального служащего на иную должность муниципальной службы в том же органе местного самоуправления, избирательной комиссии либо переводе в другой орган местного самоуправления, избирательную комиссию (в том числе в ином муниципальном образовании Оренбургской области) или поступлении на муниципальную службу вновь ему выплачивается ежемесячная надбавка за ранее присвоенный классный чин с учетом последующей индексации до присвоения муниципальному служащему очередного классного чина, соответствующего замещаемой должности муниципальной службы.

 

9. Рассмотрение индивидуальных трудовых споров

Индивидуальные трудовые споры по вопросам, связанным с присвоением классных чинов, рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством

 

                                           Приложение № 2

   к постановлению главы

от 26.11.2012 г. № 20-п

Экзаменационный лист
муниципального служащего в Оренбургской области

 

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения __________________________________________________

3. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания

___________________________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по

____________________________________________________________________ _______________

образованию, ученая степень, ученое звание)

4. Сведения о дополнительной профессиональной подготовке, повышении квалификации или переподготовке муниципального служащего _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(документы о дополнительной профессиональной подготовке, повышении квалификации и переподготовке)

5. Замещаемая должность муниципальной службы на дату проведения квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Стаж муниципальной службы для присвоения классного чина _____________________

7. Общий трудовой стаж _______________________________________________________

8. Классный чин муниципального служащего

__________________________________________________________________________________

(наименование классного чина и дата его присвоения)

9. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Предложения, высказанные муниципальным служащим _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

12. Решение аттестационной комиссии по результатам квалификационного экзамена в отношении муниципального служащего

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (квалификационный экзамен на присвоение соответствующего классного чина сдан; квалификационный экзамен на присвоение соответствующего классного чина не сдан; квалификационный экзамен перенесен ввиду неявки муниципального служащего на квалификационный экзамен по уважительной причине)

13. Классный чин, который может быть присвоен по результатам квалификационного экзамена

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Количественный состав аттестационной комиссии

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На заседании присутствовало __________ членов комиссии.

Количество голосов «за» __________ , «против»_______________

15. Примечания

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии

___________________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель председателя аттестационной комиссии

___________________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь аттестационной комиссии

___________________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены аттестационной комиссии

___________________________________________________________________________________

(подписи)  (расшифровка подписей)

Дата проведения квалификационного экзамена «___» _______ 20 __ г.

С экзаменационным листом ознакомлен___________________________________________

(подпись, расшифровка подписи муниципального служащего)

«___» ________ 20__ г.

_________________________________

(место для печати органа

местного самоуправления)

 

 

                                                                                                                                 Приложение № 3

   к постановлению главы

от 26.11.2012 г. № 20-п

ОТЗЫВ

об уровне знаний, навыков и умений (профессиональном уровне)

муниципального служащего, представляемого к сдаче квалификационного

экзамена, и о возможности присвоения ему классного чина

 

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения _____________________________________________________

3. Сведения о  профессиональном  образовании,  наличии  ученой  степени,

ученого звания ____________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и

__________________________________________________________________________

квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

__________________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональной  переподготовке,  повышении  квалификации

или стажировке ___________________________________________________________________

(документы о профессиональной переподготовке, повышении

_________________________________________________________________________

квалификации или стажировке)

__________________________________________________________________________

5. Замещаемая государственная должность  гражданской  службы  на  момент представления к сдаче квалификационного экзамена и  дата  назначения  на эту должность __________________________________________________________________________________

6.  Стаж  муницпальной  службы  __________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________________

8. Классный чин гражданской службы ________________________________________________

(наименование классного чина, дата его присвоения)

_________________________________________________________________________

9. Решается вопрос о возможности присвоения классного чина ___________________________

_________________________________________________________________________________

10. Перечень основных вопросов (документов), в решении (разработке) которых муниципальный служащий принимал участие __________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

11. Мотивированная оценка профессиональных, личностных качеств и результатов   профессиональной служебной деятельности муниципального служащего и возможности присвоения ему классного чина ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наименование должности непосредственного

руководителя муниципального служащего         _________   _______________

(подпись)      (Ф.И.О.)

«__» _______________ 20__ г.

 

С отзывом ознакомлен(а)       _______________     ____________________

(подпись)              (Ф.И.О.)

«__» _______________ 20__ г.